特約醫事機構違規態樣
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 為發揮同儕制約精神,特此檢送104年6月1日至6月12日特約醫事服務機構違規態樣,對院所申報異常費用不僅其遭致扣款,亦連帶扣減西醫基層全體總額。

 

院所違規態樣

(摘要節錄)

院所違規事證

(摘要節錄)

處分條款

(條文摘要節錄)

處分結果

以提供保險對象非治療需要之藥品、營養品或其他物品之方式,登錄就醫並申報醫療費用

未診治保險對象,卻自創就醫紀錄,虛報醫療費用

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用

申報「以提供保險對象非治療需要之藥品、營養品或其他物品之方式,登錄就醫」、「未診治保險對象,卻自創就醫紀錄」、「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述」之醫療費用

特管辦法第39條第2款、第3款、第4款規定,保險醫事服務機構於特約期間有「以提供保險對象非治療需要之藥品、營養品或其他物品之方式,登錄就醫並申報醫療費用」、「未診治保險對象,卻自創就醫紀錄,虛報醫療費用」、「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用」情事,保險人應予以停約一至三個月

復健科門診醫療業務停約三個月,期間自10491日起至1041130日止

未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務

未經醫師診斷,逕行提供醫事服務

申報「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」之醫療費用

申報未經醫師診斷逕行提供醫事服務之醫療費用

 

特管辦法第37條第1項第1款及第2款規定,保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」,以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算,扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

扣減醫療費用155,500

未經醫師診斷,逕行提供醫事服務

申報未經醫師診斷逕行提供醫事服務之醫療費用

特管辦法第37條第1項第2款規定,保險醫事服務機構「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」,以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算,扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

扣減醫療費用4,770元;追扣醫療費用477

以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用,情節重大

申報以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用,且情節重大

特管辦法第40條第1項第2款規定:保險醫事服務機構有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用,情節重大」情事者,保險人應予終止特約

10491日起終止特約

 
 
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