院所違規態樣

（摘要節錄）

院所違規事證

（摘要節錄）

處分條款

（條文摘要節錄）

處分結果

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用

申報其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用

特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」

停約一個月，期間自104年8月1日起至104年8月31日止

未經醫師診斷，逕行提供醫事服務

申報未經醫師診斷逕行提供醫事服務之醫療費用

特管辦法第37條第1項第2款規定，保險醫事服務機構「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

追扣醫療費用378；扣減醫療費用3,470元

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用

申報其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用

特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」。

停約一個月，期間自104年8月1日起至104年8月31日止

未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務

未依規定收取部分負擔

申報「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」之醫療費用

特管辦法第37條第1項第1款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

特管辦法第36條第5款規定，保險醫事服務機構有「未依本法之規定向保險對象收取其應自行負擔之費用或申報醫療費用」，由保險人予以違約記點一點。

不給付醫療費用6,050點；扣減醫療費用54,530元；違約記點1點

未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務

未經醫師診斷，逕行提供醫事服務

申報「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」之醫療費用

特管辦法第37條第1項第1、2款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

追扣醫療費用17萬6,125元；扣減醫療費用13萬690元

未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務

申報「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」之醫療費用

特管辦法第37條第1項第1款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

追扣醫療費用1萬5,437元；扣減醫療費用15萬4,370元

以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大

申報以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用，且情節重大

特管辦法第40條第1項第2款規定：保險醫事服務機構有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大」情事者，保險人應予終止特約。

自104年8月1日起終止特約

特約醫事機構申請之醫療費用，有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由

診所物理治療生教召期間，所請代理之物理治療生未依規定報備支援，卻執行物理治療業務情事

特約醫事服務機構合約第17條第1項第5款規定，特約醫事機構申請之醫療費用，有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由特約醫事服務機構負責，經查核發現已核付者，應予追扣。

追扣醫療費用15,420元