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特約醫事機構違規態樣
為發揮同儕制約精神，特此檢送104年3月2日至3月6日特約醫事服務機構違規態樣，對院所申報異常費用不僅其遭致扣款，亦連帶扣減西醫基層全體總額。
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院所違規態樣 （摘要節錄） |
院所違規事證 （摘要節錄） |
處分條款 （條文摘要節錄） |
處分結果 |
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其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用 |
申報其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用
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特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」 |
停約三個月，期間自104年5月1日起至104年7月31日止 |
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其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用 |
申報其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用
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特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」 |
停約三個月，期間自104年6月1日起至104年8月31日止 |
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未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務 未經醫師診斷逕行提供醫事服務 處方箋或醫療費用申報內容為病歷或紀錄所未記載 |
申報「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」、「處方箋或醫療費用申報內容為病歷或紀錄所未記載」之醫療費用 |
特管辦法第37條第1項第1、2、3款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」、「處方箋或醫療費用申報內容為病歷或紀錄所未記載」提供醫事服務，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。 |
追扣醫療費用19,560點；扣減醫療費用35,673元 |
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以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大 |
申報以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，情節重大之醫療費用 |
特管辦法第40條第1項第2款規定，保險醫事服務機構有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大」之情事，保險人應予終止特約。 |
自104年5月1日起終止特約 |
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以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用 |
申報以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用 |
特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」。 |
停約三個月，期間自104年6月1日起至104年8月31日止 |
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未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務 未經醫師診斷逕行提供醫事服務 |
申報「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」之醫療費用 |
特管辦法第37條第1項第1、2款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」提供醫事服務，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。 |
追扣醫療費用10,545元；扣減醫療費用105,450元 |