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基層總額
103年度中區西醫基層醫療服務審查管理分科試辦計畫
103年3月分科會議紀錄暨3月26日分科說明會各科決議事項
--------------------------------------------------------家醫科--------------------------------------------------------
✎3/20科管會議決議：
✓102年第四季審查分科總額以目標點值0.8944計算家醫科審查總額超支2,399,877點，須自動退費，請擬定辦重點來執行。
| 決議： |
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✎3/20臨時動議：
✓請修正高申報費用案件立意抽審指標。
決議：此案移下屆科委員會討論。
✎3/26會議決議：
✓選舉科召集人。
決議：黃錫鑫醫師以13票多數票當選。
✓推選各縣市對會員聯絡窗口及科副召集人。
| 決議： | 推選各縣市代表為對會員聯絡窗口如下： 原台中市區：柯存財醫師。 台中市山海屯區：黃錫鑫醫師。 彰化縣：楊玉隆醫師。 南投縣：蘇訓正醫師。 推選柯存財醫師為科副召集人。 |
✓推薦審查醫師召集人及副召集人。
決議：因審查醫師召集人及副召集人由審查醫師互選之，故今年不宜再推薦。
✓四縣市是否依慣例各推薦一位列席科委員。
決議：通過，彰化縣先推薦蔡明岳醫師為列席科委員。
✓家醫科審查總額若IC卡預估超支額度時高申報費用案件立意抽審指標是否須再修訂。
| 說明： | 指標如下：
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決議：排除48022C顏面創傷處理，其餘指標暫時不變，日後再檢討。
✎3/26臨時動議：
✓科委員會召開時邀審查醫師召集人及副召集人列席。
決議：通過。
✓科委員會召集人及副召集人是否如中區西醫基層總額委員會主委採輪流制。
決議：科委員會召集人及副召集人採四縣市共同推選或輪流制日後再詳細討論。
--------------------------------------------------------內 科--------------------------------------------------------
✎3/26臨時動議：
✓召集人：張評造。
✓副召集人：王昶皓。
✎3/20會議決議：
- 新任科召集人張評造、副召集人王昶皓。
- 內科醫令監項目暫維持去年的項目。
- 下次會議日期為4月15日13時，於中區業務組8樓。
- 歡迎新任科委員彰化縣葉騰鑫，南投縣游尚翃。
--------------------------------------------------------外 科--------------------------------------------------------
✎3/26推舉結果：
✓召集人：蔡文仁。
✓副召集人：藍毅生。
✎3/26會議決議：
- 針對新(舊)開業診所，高額折付意願書討論。
- 新開業或舊開業診所若不加入高額折付，除一般抽審外，並強制加入立意抽審或視情況採用論人歸戶審查連續二年。
- 新開業診所仍得採一般抽審。唯不加入高額折付者，則強制採用加強立意抽審及論立歸戶審查，並連續抽審二年。
--------------------------------------------------------小兒科--------------------------------------------------------
✎3/15科管會議決議：
✓請討論健保局提供表8診療醫令P90監測輔導名單，管理輔導辦法由。
決議：2014年1月診療醫令P90監測輔導名單之診所，其中r!%&2#H33申報54019>申報件數5%，請健保局逕行解密，執行立意抽審2014年3月(費用年月)該醫令項目全部案件。
✓請討論健保局提供表5實際費用P90指標輔導名單，管理輔導辦
| 決議： |
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✓請討論3S 管控案由。
決議：symbicort 及seretide. foster合計件數每月每家診所以30件為上限。Singulair(指所有含montelukast成分製劑，包含台廠原廠 )每月每家診所50盒為上限.即上限50*28天共1400顆。超出上述兩項上限任一項者，則該項案件全部立意專案抽審。
✓請討論小兒科6項醫令監測案由。
| 決議： |
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✓2014.2(費用年月)高成長管控修正方案。
| 決議： |
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✓無基期診所及執業滿1年未滿2年診所管控方案由。
| 決議： |
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✎3/26推舉結果：
✓召集人：陳萬得。
✓副召集人：徐英輝。
--------------------------------------------------------婦產科--------------------------------------------------------
✎3/26推舉結果：
✓召集人：魏重耀。
✓副召集人：施英富。
✎3/26會議決議：
✓擬定103年度醫令監測項目。
✓定期開會改善品質。
✓夜間護理品質提昇照護計劃回復，103年1月1日實施。
--------------------------------------------------------骨 科--------------------------------------------------------
✎3/26推舉結果：
✓召集人：廖慶龍。
✓副召集人：易文仁。
✎3/26會議決議：
✓按照目前科管理項目辦理。
✎3/28科管會議決議：
✓因為中醫傷科制度改變，治療服務量減少，導致骨科、復健科的復健業務增加過多，所有骨科的監控指標會趨於嚴格，加強抽審。
✓第三季中區所有科別皆超支，骨科超支回繳率100%，其他各科也幾乎全部回繳;對於各科不回繳的會員，中區區委會也統一啟動論人歸戶抽審機制，感謝各位會員的配合。對回繳機制有問題或有其他建議者，請洽各縣市科委員。
✓102年Q4季結算結果骨科超支，中區10科有超支，經中區西醫基層總額共管會會議決議，以點值0.8944為目標，骨科分科需繳回129,313點，感謝您的配合支持，希望大家共體時艱。
✓請各會員注意醫師本人、眷屬、員工、員工眷屬就診率過高，指標過高者中區業務組會列入監控。
✓*健保署新增復健治療費用加強管控指標：
∎為提升保險對象復健治療品質，本署訂定三項復健治療費用管控指標，並列入103年度管控重點。
∎其管控指標及分析費用年月102年9月結果如下：
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院所各醫師當月門診復健治療醫療點數成長率高於全國同層級院所90百分位成長率。
1)計算方式：月成長率＝本月-前一月/前一月。（排除早療、職災代辦案件及新成立18個月內之院所）。
2)102年9月分析結果：中區共計有8位醫師，復健治療醫療點數成長率高於全國同層級院所90百分位成長率，其全國排名介於第31名至第94名間。
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院所當月門診復健治療平均每人醫療費用高於全國同層級院所90百分位每人醫療費用。
1)計算方式：平均每人醫療費用＝總醫療費用/就醫人數。（排除早療、職災代辦案件）。
2)102年9月分析結果：中區共計有22家院所，平均每人醫療費用高於全國同層級院所90百分位每人醫療費用，其全國排名介於第2名至第66名間。
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個案跨院歸戶後各治療類別半年內之門診治療次數大於50次者。
1)計算方式：個案當月回溯6個月內（年月-年月）之各治療類別次數加總（排除早療、職災代辦案件）。
2)102年9月分析結果：共計有4位個案半年治療次數大於50次，其治療地點橫跨各層級共計12家院所施行復健治療。
健保署中區業務組於費用年月102年10月至12月針對符合上開三項指 標之院所，按月提供名單輔導。費用年月103年1月起將按月執行抽樣 審查。
✓健保署將於4月分召開不予支付指標會議，會議討論事項與骨科相關者如下：
∎「同一院所超長復健期之門診醫令數比率過高」不予支付指標。
∎「同一院所復健治療頻率過高個案所佔醫令數比率過高」不予支付指標。
骨科將與復健科討論，有共識後再與健保署協商。
✓委員會議決議，骨科抽審監控指標如下：
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有基期診所：
1)與去年同基期比較，零或負成長之診所免抽審。
2)超過則隨機抽審。必要時健保局實地訪查。
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101年3月以前開業加入中區骨科科管特約、且無基期的診所：
1)申請點數以P50為基準。
2)大於P50者，須接受每件點數最高之04、09案件立意抽審10%，加隨機抽審連續六個月。必要時健保局實地訪查。
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101年3月以後開業加入中區骨科科管特約兩年內之診所審查管理辦法如下：
1)自費用年月101年4月開始實施。
2)特約二年內診所第一年申報目標點數60萬點（含部份負擔及釋出），第二年申報目標點數70萬點（含部份負擔及釋出）。
3)特約二年內診所如申報額度在上述B之目標點數內，每月抽審改為20件立意抽審; 如申報超過目標點數2萬點以上（含），則當月改為隨機抽審，且每超過5萬點，加抽10件立意抽樣（例如第一年診所申報120萬點，超出60萬點，則隨機抽樣20件加立意抽樣120件共140件）。
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X光檢查：
1)診所申請以20%為上限，超過上限則隨機抽審。
2)申報以兩張為原則(AP、Lateral算兩張)，申報多處、多張X光不合常規、常理者嚴審，必要時抽查全月X光檢查病歷。(骨折有做徒手復位者須附術前、術後的AP、Lateral X光，徒手復位一個部位合理為四張) 。
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復健：
1)簡單-簡單需10%以上，未達到者隨機抽審。(計算方法以次數為原則，非件數。如患者掛一次號只做了3次復健，就以3次為計算)。
2)復健專業人員平均每人每日治療人次，超過每日40人次以上者隨機抽審。
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高貴藥嚴審，請儘量以同類價位低者取代之。
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處置：
1)骨折脫臼有做徒手復位者，須附術前、術後X光，骨折脫臼位移、成角有改善者才可申報徒手復位術。
2)過多、不合常理之關節穿刺術(29015C)、肌腱注射(39018C)、關節腔注射(39005C)嚴審。
3)過多、不合常理之首次淺部傷口處置 (48001C、48003C)嚴審。
4)所有之傷口縫合皆需附相片。
5)多部位、大面積之傷口處置需附相片。
6)依全民健康保險醫療費用審查注意事項/外科審查注意事項(二十四)：處理傷口含拔指甲者，以淺部創傷處理(48001C)申報；單純拔趾甲者，則以(56006C)申報。
7)trigger finger以64081C申報。
8)De Quervian’s disease以64081C申報。
9)48027P, 48028P 只限於非醫源性創傷第二次換藥時使用；醫源性創傷(如手術)之第二次換藥以48011C申報。
10)樹酯石膏同一次事件以使用一次為原則，其它次換石膏請用普通石膏。
11)燙傷換藥申報原則(比照外科)：第一次與第二次換藥皆申報48001C,第三次以後換藥皆申報48013C。
12)外用貼布原則上一次看診以開一個星期使用量一包(四片)為限，一個月最多開四包(16片)。
13)高貴藥，請儘量以同類價位低者取代之。
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上述之基期皆指今年與去年同月份相比較。
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為求科際間公平性，所有管控管理辦法皆在區委會討論過，再由各科管理委員會執行。對於未配合參加中區區委會管控、點值折付、繳回之診所醫師，持續追蹤其申報抽審情況，必要時實施論人歸戶措施，即抽審時每一個患者皆附六個月內所有就診病歷。有異常申報狀況時，可配合健保署中區業務組實地訪查。
-------------------------------------------------------耳鼻喉科------------------------------------------------------
✎3/12科管會議決議：
✓由於今年2月爆量,所以繼續嚴格抽審：
- 以103年2月份費用資料為分析基礎。個別醫師平均診療費高於60/10/P50將進行抽審。
- P50以所屬之科別(眼科,復健科,骨科)，進行同儕比較。 (但診療費排除以下手術醫令: 62001C, 62002C, 62010C, 64008C, 65001C, 65002C, 65003C, 65004C, 65005C, 65008C, 65020C, 65021C, 65022C, 66031C, 71003C, 71005C, 71011C, 84001C, 84002C, 84005C, 84007C, 25003C, 25004C)
✓實際費用指標大於或等於3個指標之診所列為抽審。
✓為監測異常大量增加申請點數的診所(100萬點)， 請解密r*&!@9Hu9診所。
✎3/20推舉結果：
✓召集人：黃建志。
✓副召集人：鄭元凱。
--------------------------------------------------------眼 科--------------------------------------------------------
✎3/20科管會議決議：
✓加強中區某院前診所(新○○診所)管理辦法：
決議：自本月起，分析解密該診所102年7月起之申報資料，每月於眼科管理委員會中討論管控，眼科案件知會眼科審查醫師召集人，予以加強審查；乳房外科案件，知會外科審查醫師召集人，予以加強審查；內分泌科案件，知會內科審查醫師召集人，予以加強審查。
✎103年度中區眼科委員會召集人
✓召集人：凃俊銜。
✓副召集人：劉培元。
--------------------------------------------------------皮膚科--------------------------------------------------------
✎3/26推舉結果：
✓召集人：高嘉君。
✓副召集人：張和興。
--------------------------------------------------------精神科--------------------------------------------------------
✎3/26推舉結果：
✓召集人：劉昭賢。
✓副召集人：賈惠州。
✎3/26會議決議：
- 針對精神科重覆用藥，試就重覆7天以上者診所，請重覆用藥人數前三名診所。請診所以書面向科管理委員會說明。
- 繼續執行102年醫令監測項目。
--------------------------------------------------------復健科--------------------------------------------------------
✎3/19科管會議決議：
✓科管常規抽審：
A：物理,職能任一項治療 平均每人日相對值超過45人次(不含)。
B: 物理治療,簡單簡單件數小於3%(不含)(排除勞保,及代辦案件)。
C: 當月實際費用(排除勞保,小兒加成及代辦案件)超過200萬點(含)以上。
D: 平均就醫次數P95(含)以上(排除勞保,及代辦案件)。
E: 開業兩年內之診所。
F: X光案件超過 15%(不含,且排除除勞保及代辦案件),隨機抽審加立意論人歸戶月X光張數最高(論人單月總合,排除勞保,代辦案件)之前20名病患。
G: 診所別護木申報數量超過5支(含),護木案件全部立意抽審。
✓實際費用表格：
A: r^#&%9Htf高成長,平均單價P100. 平均診療費P100, 隨機審查,併加立意抽審:論人立意抽審單價最高10人.(警示函如附件)。
B: R@&!%#E63高申報點數P100併高成長率P100.平均就醫次數:2.813993次/人月(P100),隨機審查,併加立意抽審:論人立意抽審就醫次數最高10人。
C: r!%&2#Gpd平均診療費P95.9 ,平均就醫次數:2.1374408次/人月(P93.9), 隨機審查,併加立意抽審:論人立意抽審單價最高10人。
✎3/26推舉結果：
✓召集人：林煥洲。
✓副召集人：林經凱。