健保會協商通過103年健保基層總額成長率2.391％（增加約2,354.3百萬）

      衛生福利部健保會103年健保各總額成長率協商會議，本會由蘇理事長清泉率領陳宗獻主委、蔡明忠秘書長、蔣世中執行長及基層執行會（各分會）代表參與，限於政府核定基層總額103年「醫療服務成本指數」為-0.361%（即扣減348百萬），加上付費者代表的協商意向，堅持反對「放寬治療指引或藥品適應症所增加費用」列入協商因素項目等種種對立的氛圍下，歷經9月27-28日協商失敗送部核定，遭退回後重新協商而於10月25日二度協商，雙方終達成共識。基層總額成長率為2.391％（約增加2,354.3百萬），但在未建立「修訂藥品給付規定之財務連動機制」前，應維持Lucentis及Statins二項藥品給付規定不得增加，或送衛生福利部裁定。此為維持健保總額財務穩定所需的重要平衡機制。

      為爭取健保總額的合理成長率，本會代表準備充分數據及書面說明以供健保會委員參考，9月27-28日本會協商代表利用有限的時間，已就費用成長的必要性充分說明，表達維持醫療品質的誠意，醫界認為Statin與Lucentis二項藥品因「治療指引修正致適應症放寬」，所增加的藥費、診察費與治療費等，應另編預算支應。但付費者代表除堅持不應編本預算，更表示不應減少給付。協商之初，付費者代表對外表示基層總額協商因素成長率0.251%，加上非協商因素成長率0.811%，合計1.062%（比去年約僅增加10.23億）；相較醫界要求的協商因素成長率3.444%，加上非協商因素成長率0.811%，合計4.255%（比去年增加41億），差距甚大，不得不忍痛讓協商破裂，送部核定。

      衛生福利部接獲基層及醫院總額成長率無共識的結論，仍期待在首任健保會中能順利完成各總額分配的任務，所以退回健保會盼繼續協商。才有10月25日第二次協商會議，本會基層各區代表於會中接力說明，提出各種理由及預估費用、預計效益等；無奈付費者代表仍表示，不願支付費用購買醫界所提新增或強化醫療服務項目(如星期日提供醫療服務、整合照護、放寬耳鼻喉局部處置申報率閾值等)，所以鄭主委守夏表示，既然付費者代表不願購買新增醫療服務，醫界就現有資源提供醫療服務即可。最後，雙方就「因就醫可近性提升，對就醫人數及費用成長之影響(含慢性病照護之增進)」、「新醫療科技」、「配合102年醫院部門調整急重難科別之政策」等項目達成共識，至於「放寬Statins及Lucentis適應症所增加費用」項目則 未獲共識。會中本會代表再三強調，建立「修訂藥品給付規定之財務連動機制」，確有其必要。

      雖然協商氛圍詭異，但我方代表仍不放棄溝通，終使基層總額成長率突破原先限制，付費者代表將協商因素由原0.251%提高至0.823%（增加5.5億），其中基層醫療照護重點之「因就醫可近性提升，對就醫人數及費用成長之影響(含慢性病照護之增進)」項目，爭取到近5年最高的預算(約4.5億)。感謝陳宗獻主委、蔡明忠秘書長、蔣世中執行長暨基層各分會代表：張嘉訓主委、吳國治主委、張金石主委、李昭仁主委、徐超群委員、黃啟嘉委員、周慶明委員、李紹誠副主委、莊維周副主委等人的共同努力，才有令人稍感欣慰的結局。就次經驗，期待未來有更多醫界人才投入談判，爭取合理的總額成長率。

103年度醫院總額成長率未定，兩案併呈送主管機關裁決

      103年度醫院總額成長率協商，各層級醫院代表於健保會總額協商會議中竭盡所能，積極爭取合理成長率，然而，9月27-28日付費者代表堅持僅給予3.032%成長率，與醫院代表所要求的5.549%成長率相距甚遠，協商破裂。復經10月二度協商，醫界代表雖表善意在合理範圍內依照付費者代表之建議調整部份預算金額，惟付費者代表堅持不肯給予調整支付標準費用，醫界實無法妥協，因此，協商再度破裂，以付費者3.281%及醫院3.489%之成長率兩案併呈衛生福利部。

      本次協商重點包括「新醫療科技」、「特殊材料採每點1元之差額」、「調整支付標準」、「配合安全針具推動政策之費用」等項目。醫界認為，健保資源有限，對於新醫療科技之給付與否，應正視健保給付項目之適當性，原同意健保署所編列之預算。然而，10月份再次協商時，付費者代表建議增加20億的預算，需將「新診療項目」納入其中。醫院代表強烈反對，因其實際發生費用難以估計，未來勢必壓縮其他預算點值，造成醫院部門承擔及吸收所有超額費用。且參據歷年新藥新科技的經驗，往往是納入健保給付後隔年起至5年間醫療費用擴增達到高峰，每年健保協商皆未提出適當的預算使用計畫，過度開放使用時常發生，故，醫界建議新增健保支付項目都應該遵行全民健康保險法第26條第2項之規定辦理，在未有合理預算 及計畫前，本項目建議零成長。此外，依據同法第62條第1項規定，「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用」，現行材料費用以點數計算與法規不符，醫界提出應回補特殊材料1點1元，依法行政（編列21.48億元預算）。有關「支付標準調整」項目，為因應五大皆空問題，醫界建議逐年編列預算，優先考量內、外、婦、兒及急診等科別之手術、處置項目（編列50億元預算），惟付費者代表堅持拒絶給予任何調整支付標準之預算，即使醫界將預算調降為20億，並更換項目名稱為「提升醫療照護品質（重症為主）」，且主席鄭主委嘗試為醫院部門說明預算編列之用意，付費者代表仍不同意編列。有關「配合安全針具推動政策之費用」項目，依據醫界調查結果顯示， 健保署原推估五年5億預算失真，現今一年1億元之經費實不敷需求，故醫界建議編列2億元之預算予以補足，然，付費者代表堅持採納健保署編列之1億預算。

      專款項目部分，醫界考量在現階段未準備完全之下，不宜繼續推動DRGs，故建議此項負成長，將有限的預算編列在更需要之處。有關「全民健康保險醫療資源不足地區醫療服務提升計畫」，醫界非常支持，為充實偏遠地區醫療資源，強化離島地區、山地鄉及健保醫療資源不足地區之民眾在地醫療，以減少就醫奔波之苦，爰以點值保障該等區域或鄰近區域之醫院。惟此項目非單一醫院部門可達成，建議將此預算編列至「其他預算」以做通盤考量。

      至於原醫院與基層兩部門均針對「降血脂用藥放寬適應症所增費用」及「放寬黃斑部新生血管病變藥品(Lucentis)適應症所增費用」編列預算，醫院與基層兩部門在協商過程中不間斷的說明此預算之重要性，但付費者代表堅持不編列預算，且健保署亦未提列此預算。兩部門代表均表明若不同意編列預算就應回歸原適應症規定，付費者團體則回應適應症規範非其權限，故，不予承諾。在積極爭取未果之下，達成「就修訂藥品給付規定之財務連動機制未建立前，應維持Lucentis及Statins之藥品原給付規定或送衛生福利部裁示處理」之決議。

      感謝所有參與「103年度醫院總額醫療給付費用成長率協商」之各層級醫院及醫界代表共同努力為醫院部門爭取合理預算，本會致上最大敬意與謝意。

*轉載 自醫師公會全聯會網站