有關「COVID-19確診個案居家照護相關醫療照護費用」申復案件審核原則及應檢附佐證資料
日期：2023-01-30
依據臺中市政府衛生局112年1月17日中市衛醫字第1120003518號函。
主旨：函轉嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心有關「COVID-19確診個案居家照護相關醫療照護費用」申復案件審核原則及應檢附佐證資料，請貴公(協)會轉知所屬會員配合辦理，請查照。
說明：
一、依據嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心112年1月6日肺中指字第1113800476號函辦理。
二、復依據「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(下稱審查辦法)」第32條及健保相關規定，保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。
三、鑑於111年4至6月期間每日確診病例數快速增加，且相關服務措施內容因疫情持續滾動調整，考量醫事機構反映內部資訊系統與申報作業配合不及，中央流行疫情指揮中心爰同意從寬認定該期間居家照護案件醫令自動化(REA)審查作業之核扣結果，調整部分檢核邏輯辦理補付及規劃協助轉一般健保案件申報等機制，業以111年12月2日肺中指字第1113800483號函請衛生福利部中央健康保險署轉知特約醫事服務機構，俟相關REA檢核邏輯調整及健保補付等機制規劃完成後，再行辦理核扣作業及重新計算申復案件期限。
四、為提供醫事服務機構準備佐證資料參考，中央流行疫情指揮中心針對REA各類核減代碼，訂定申復案件審核原則及應檢附佐證資料(如附件)，其中有關「個案管理費用」核扣案件佐證資料部分，亦曾於111年11月28日以肺中指字第1113800479號函說明。
五、配合前揭REA檢核邏輯調整及健保補付等機制，下列情形案件不受理申復：
(一)核減代碼CV7案件申請轉健保申報者，同月份所有CV7案件不受理申復。
(二)因調整檢核條件予以補付案件，不受理申復。
(三)申請重新申報之4-6月案件，原申報案件不受理申復。
六、另依醫療應變組第125次會議決定及醫療法等相關規定保存執行居家照護案件之個案相關資料，以備日後稽核需要。
(一)遠距診療紀錄、處方、初次評估紀錄、遠距照護諮詢紀錄、抗病毒藥物治療後追蹤評估紀錄等屬病歷資料者，應依醫療法及藥師法等相關規定之保存年限辦理保管事宜。
(二)其他非屬病歷資料者，考量審查辦法第5條第2項規定，略以「保險人受理申報案件2年內，經檔案分析發現違規者，得追扣其費用」，建議保存至中央流行疫情指揮中心退場後至少2年。
