有關「COVID-19確診個案居家照護相關醫療照護費用」之醫令自動化(REA)審查作業
日期：2023-01-04
主旨：函轉衛生福利部有關「COVID-19確診個案居家照護相關醫療照護費用」之醫令自動化(REA)審查作業，請貴公(協)會轉知所屬會員配合辦理，請查照。
說明：
一、依據衛生福利部111年10月28日衛授疾字第1110069038號函辦理。
二、「COVID-19確診個案居家照護相關醫療照護費用」係由衛生福利部中央健康保險署(下稱健保署)協助辦理健保卡登錄上傳及申報核付作業，並依嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心公布「確診個案居家照護相關醫療照護費用給付標準」及相關防疫措施，建置申報費用之醫令自動化(REA)審查機制，進行行政審查作業。
三、旨揭審查作業將自補申報期限截止後按月執行審查，審查原則如附件，摘要說明如下：
(一)遠距診療不可開立慢性處方箋。
(二)居家照護對象須為法定傳染病系統研判之COVID-19確診個案，且該次就醫日期應介於隔離治療期間內。
(三)就醫日期自本年6月1日起，開立或調劑口服抗病毒藥物之健保卡就醫資料，應於72小時內上傳。
(四)每個案同一病程之感染，不得申報超過1次快篩陽性評估通報費、個案管理費或開立口服抗病毒藥物之診察費。
(五)申報「抗病毒藥物治療後之追蹤評估」個案，須有申報開立口服抗病毒藥物診察之紀錄。
(六)申報遠距診療或Paxlovid口服抗病毒藥物門診診察費之個案，當診次不得再申報其他健保診察費用。
(七)申報居家送藥單位須為「社區藥局送藥到宅專案」之社區藥局、地方衛生局指定藥事資源缺乏地區之院所或口服抗病毒藥物配賦醫院。
(八)遠距診療開立藥物日份不可超過規定天數，違者須核扣超過部分之藥費。
四、鑒於COVID-19確診個案居家照護之個案管理係由各地方政府分派轄區醫療機構執行，前揭醫令自動化(REA)審查結果倘為個案管理費用重複申報案件，將由健保署各分區業務組產製重複案件明細予申報院所轄屬地方政府衛生局，各衛生局於接獲資料後，依派案情形審核並核扣至不超過1筆申報案件，俾利健保署依審定結果辦理後續費用追扣事宜。
五、其他經前揭自動化審查作業判定未符合審查原則之案件，將由健保署分區業務組逕予追扣。
六、倘醫事服務機構對居家照護相關醫療照護服務案件審查結果有異議時，得依「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第32條及健保相關規定，於通知到達日起60日內，列舉理由或備齊相關文件向健保署分區業務組申復。
