「COVID-19確診個案居家照護相關醫療照護費用」個案管理費核扣案件之申復事宜

日期：2022-12-06

 

 主  旨：有關「COVID-19確診個案居家照護相關醫療照護費用」個案管理費核扣案件之申復事宜，請查照。

說  明：

一、依據嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心111年11月28日肺中指字第1113800479號函辦理。

二、按全民健康保險法第32條及健保相關規定，保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復，合先敘明。

三、鑒於指揮中心公布「確診個案居家照護之相關醫療照護費用給付標準(下稱給付標準)」中規定，「個案管理(醫令代碼E5200C、E5201C、E5202C或E5203C)」相關費用限地方政府衛生局指派辦理初次評估/遠距照護諮詢之院所申報，須有相關評估及照護諮詢紀錄備查，且申報「遠距照護諮詢-高風險確診個案(E5202C)」、「抗病毒藥物治療後之追蹤評估(E5203C)」者，其執行頻率須符合前揭給付標準規定。

四、承上，醫療機構向衛生福利部中央健康保險署提出個案管理案件申復時，應檢附醫療費用點數申復清單，以及相關可茲佐證院所係接受衛生局派案、並依給付標準規定內容與照護頻率完成個案管理服務之文件，包括衛生局派案紀錄、初次評估紀錄、遠距照護諮詢紀錄、抗病毒藥物治療追蹤紀錄以及其他佐證資料等(如下表)。

五、請有辦理之醫療院所於提出申復前，務必檢視確認備齊相關佐證資料，避免因資料不足影響主責機關審核結果及後續爭議審議權益。