院所違規態樣

（摘要節錄）

院所違規事證

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處分條款

（條文摘要節錄）

處分結果

未依規定向保險對象收取其應自行負擔之費用

未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務

申報「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」之醫療費用

特管辦法第36條第5款規定：保險醫事服務機構有未依本法之規定向保險對象收取其應自行負擔之費用或申報醫療費用者，由保險人予以違約記點一點。

特管辦法第37條第1項第1款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

違約記點一點；不給付醫療費用243,258元；扣減醫療費用3,370元

未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務

容留非具醫事人員資格，執行醫師以外醫事人員之業務

申報「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」之醫療費用

申報容留非具醫事人員資格，執行醫師已外醫事人員業務之費用

特管辦法第37條第1項第1款及第6款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」、「容留非具醫事人員資格，執行醫師以外醫事人員業務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

追扣醫療費用442,619元；扣減醫療費用93,500元

囑保險對象自費健保給付藥品

囑保險對象自費健保給付藥品

特管辦法第13條規定，本保險給付之項目，保險醫事服務機構除依第十四條規定收取費用外，其他不得囑保險對象付費或自購藥劑、治療材料或自費檢查；亦不得應保險對象要求，提供其非醫療必要之服務及申報費用。

特管辦法第36條第2款規定，保險醫事服務機構有下列情事之一者，由保險人予以違約記點一點：二、違反第十條至第十四條、第十六條至第十七條、第二十五條、第三十二條第二項、第三十三條或第三十四條規定。

違約記點一點

未經醫師診斷，逕行提供醫事服務

未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務

申報未經醫師診斷逕行提供醫事服務之醫療費用

申報「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」之醫療費用

特管辦法第37條第1項第1款及第2款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

追扣醫療費用68,840元；扣減醫療費用68萬8,400元

容留非具醫事人員資格，執行醫師以外醫事人員之業務

申報容留非具醫事人員資格，執行醫師已外醫事人員業務之費用

特管辦法第37條第1項第6款規定，容留非具醫事人員資格，執行醫師以外醫事人員業務，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額。

追扣醫療費用55,690點；扣減醫療費用8,867元

未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用

申報「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」之醫療費用

申報其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用

特管辦法第37條第1項第1款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」。

停約三個月，期間自104年8月1日起至104年10月31日止

以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大

申報以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用，且情節重大

特管辦法第40條第1項第2款規定：保險醫事服務機構有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大」情事者，保險人應予終止特約

自104年8月1日起終止特約

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用

申報其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用

特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」

停約一個月，期間自104年8月1日起至104年8月31日止

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用

申報其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用

特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」

特管辦法第37條第1項第5款規定，申報明知病人以他人之保險憑證就醫之醫療費用，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額。

停約一個月，期間自104年8月1日起至104年8月31日止；追扣醫療費用10,105元；扣減醫療費用73,410元